证件类型

证件号码

代理人

姓名（名称）

联系电话

证件类型

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抵押人

姓名（名称）

联系电话

证件类型

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代理人

姓名（名称）

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证件类型

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债务人

姓名（名称）

联系电话

证件类型

证件号码

申请

内容

房屋坐落

房屋所有权证号（不动产证号）   

担保范围

债务履行期

（债权确定期间）

被担保债权数额

（最高债权数额）

申请人因                      ，现申请对以上房地产设立

备注：

申请人承诺所提交的申请材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。

特此承诺     

抵押权人（公章、法人章）：                         抵押人（公章、法人章）：

　　　  （签章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）

  申请日期：